30.03.23

Was ist sauber?

"Sauber", "steril" und "rein" ist nicht dasselbe, auch wenn wir im Alltag die Begriffe fast synonym verwenden. Die Begriffe werden in der Fachliteratur fast schon inflationär verwendet, wie die Indices in einer wissenschaftlichen Suchmaschine zeigen und die Pandemie hat das Bewusstsein für Hygiene zusätzlich in der Bevölkerung gesteigert.

Was Sauberkeit bedeutet, lässt sich auch im Hinblick darauf definieren, aus welchem Bereich man diese definieren möchte. In den Bereichen der Elektrotechnik und der Automobilindustrie steht eher eine Technische Sauberkeit im Vordergrund, wobei man sich vorgängig auf den Schutz vor Verunreinigungen durch Partikel konzentriert oder auf die Abwesenheit von bestimmten chemischen Verunreinigungen auf der Oberfläche.

Im Gesundheitswesen dagegen kann man zwischen den Begriffen “Sauber machen” als Reduktion der Anzahl Mikroorganismen und “steril” und “keimfrei machen” als das aktive Entfernen der Mikroorganismen unterscheiden [2]. Ebenso muss man zwischen Desinfektion und Reinigung differenzieren. Swissmedic definiert die Begriffe wie folgt [3]:

• Desinfektion: Die Desinfektion bewirkt eine Reduktion der Zahl der Krankheitserreger auf Flächen oder Gegenständen, sodass von ihnen keine Infektion beziehungsweise Erregerübertragung mehr ausgehen kann (Beseitigung pathogener Keime). Die mikrobielle Reduktion beträgt hier >4 Log-Stufen bei Pilzen und Viren und >5 Log-Stufen bei Bakterien.

• Reinigung: Entfernung von Verschmutzung in dem für seine Behandlung und spätere Zweckbestimmung erforderlichen Umfang.

Das Ziel muss sein, eine Reinigung und Desinfektion so vorzunehmen, dass das Risiko einer Übertragung von Keimen reduziert oder verhindert wird, statt eine sterile Oberfläche. Die Oberflächensauberkeit sollte dabei bewertet und in Korrelation mit einem Erregerbefall gebracht und bestimmt werden. Die Herausforderung ist, die Oberflächen zu bestimmen, die das grösste Risiko für eine Verunreinigung und eine Übertagung darstellen [4].

Das richtige Vorgehen zur Reinigung und Desinfektion ist im Speziellen im Gesundheitswesen wichtig, um Kreuzkontaminationen zu verhindern. Mit Kreuzkontaminationen bezeichnet man die Übertragung von Verunreinigungen, zum Beispiel Mikroorganismen, von einem Produkt/ Mensch/ Oberfläche auf ein anderes. Protano und Coautoren [5] haben die Literatur dazu zusammengefasst und dabei festgestellt, dass eine gute Handhygiene und die Desinfizierung und Sterilisierung von Oberflächen und Instrumenten der Schlüssel zur Vermeidung von Infektionen im Gesundheitswesen sind. Es ist wichtig die Prozesse richtig einzuhalten und diese konsequent und vollständig umzusetzen.

Natürlich muss nicht die gesamte Umgebung in einem Spital steril sein. Je nachdem, wie der Kontakt zum Patienten ist, ist eine anderer Grad an Reinigung, Desinfektion oder Sterilisierung erforderlich. Rutala und Weber [6] beziehen sich auf eine Einteilung in kritische, halbkritische und unkritische Gegenstände, die Earle H. Spreading bereits vor 50 Jahren erstellt hat und die weiterentwickelt und immer noch verwendet wird. Sie weisen darauf hin, dass die meisten nichtkritischen wiederverwendbaren Artikel meist vor Ort dekontaminiert werden und nicht an einem zentralen Ort.

Die am meisten nichtkritischen Gegenstände in der Patientenumgebung sind das Bettgitter, die Bettoberfläche, die Patiententafel, der Überbetttisch und intravenöse Pumpen.  All diese können durch indirekte Übertragung potenziell zu einer Infektion führen.  Dies kann beispielsweise über die Hände oder bei Kontakt mit Equipment geschehen, welches mit dem Patienten in Kontakt kommt. Die Wichtigkeit dieser möglichen Infektionswege wurde in den letzten Jahren immer deutlicher und in der Literatur hinreichend beschrieben [4,6]. Zusätzlich besteht auch das Risiko in einem Patientenzimmer im Spital stationiert zu werden, in dem der vorherige Patient mit Krankheitserregern infiziert war. Da diese über mehrere Tage und in einigen Fällen sogar Monate überleben und infektiös sein können, ist es unabdingbar eine regelmässige und gründliche Reinigung der genannten Oberflächen zwischen den Spitalaustritten durchzuführen.

Für die Desinfektion von Oberflächen gilt es verschiedene Aspekte zu beachten:

1. Die entwickelten Prozesse und Anweisungen müssen validiert werden. Dafür gelten die folgenden Voraussetzungen:
   • Die dafür verwendeten Geräte sind dafür qualifiziert
   • Das damit betraute Personal ist dafür qualifiziert
   • Das Qualitätssystem muss funktionieren und gelebt werden
2. Prozesse und Anweisungen müssen implementiert und strikte eingehalten werden. Es gilt die Regel, dass immer zuerst gereinigt und danach desinfiziert und sterilisiert werden muss. Das konsequente Einhalten der Prozesse ist eines der kritischen Punkte, bei dem der festgelegte Prozess und die Umsetzung in der Realität auseinanderdriften [4]. Die Prozesse müssen mittels einer Checkliste und nach einer klaren Zuordnung der Verantwortung erfolgen und rückverfolgbar sein.  
3. Die Produkte für die Reinigung/ Desinfektion sind richtig zu wählen. Die Verweildauer eines Reinigungsmittels muss eingehalten und das Produkt basierend auf der Oberfläche angewendet werden.
4. Das Personal, welches reinigt und desinfiziert, muss geschult werden. Dies soll zu Beginn und danach mindestens einmal jährlich geschehen.
5. Die Effizienz der Reinigung und das richtige Verwenden der Produkte muss überwacht werden Die Effizienz der Sterilisierung soll immer mit physikalischen, chemischen oder biologischen Parametern/ Indikatoren überprüft werden. Die Effizienz der Reinigung muss täglich aber auch durch interne Audits überwacht werden und eine Rückmeldung soll unmittelbar erfolgen.
6. Eine geeignete Dekontaminationsroutine im Falle eines Befalls oder als vorbeugende Massnahme zum Beispiel bei einem Patientenwechsel soll ebenfalls implementiert sein.

Neben den prozessorientierten und technischen Faktoren gibt es noch weitere wichtige Faktoren [4], die eher in der Organisation und in der Kultur verortet werden müssen. Management Tools, die organisatorische Struktur und die Firmenkultur haben einen Einfluss auf den Erfolg der Implementierung und die Effizienz der Reinigung, Desinfektion und die Überwachung der Effektivität.

Was ist also sauber? – Es kommt darauf an.

Abhängig davon, wen man fragt, wird man unterschiedliche Antworten erhalten, die sich auf unterschiedliche Normen und Verordnungen beziehen. Man wird beispielsweise von Menschen aus dem Gesundheitsbereich und Menschen auf der Halbleiterindustrie eine andere Antwort erhalten. Gemeinsam ist aber, dass die Sauberkeit nur erreicht werden kann, indem darauf geachtet wird, dass die Prozesse validiert, implementiert und eingehalten werden und nicht nur festgelegt, sondern von allen auch gelebt werden.

Literatur

• [1] pubmed.nbci.nlm.nih.gov. Als Datensatz wurde die Anzahl Treffer bei der Suchmaschine PubMed bei der Suche nach ‘chemical contamination of surfaces’, ‘sterile surfaces’, ‘particle free surfaces’ erhoben.    
• [2] Nancy A Faller. Clean Versus Sterile: A Review of the Literature Ostomy/ Wound Management 1999 ; 45 (5) : 56-68
• [3] Schweizerische Leitlinie für die Validierung und Routineüberwachung von Reinigungs- und Desinfektionsprozessen für Medizinprodukte, Swissmedic, Schweizerisches Heilmittelinstitut.
• [4] Jennifer H. Han, Nancy Sullivan, Brian f. Leas, David a. Pegues, Janice L. Kaczmarek, Craig a. Umscheid Cleaning Hospital Room Surfaces to Prevent Health Care-Associated Infections Annals of Internal Medicine 163 vol8 (2015) 598ff.
• [5] C. Protano et al: Hospital environnement as a reservoir for cross contaminationh : cleaning and disinfection procedures Ann Ig 2019 ; 31 : 436-448
• [6] William A. Rutala und David J. Weber: Disinfection and sterilization in Health Care Facilities: An overview of current issues Infect Dis Clin N AM 35 (2021) 575-607